Formulario de consulta con Hugo Robin

Nombre *

Edad

Sexo *

Lugar de nacimiento *

¿En dónde radicas actualmente? *

¿A qué te dedicas actualmente? *

Si acaso las circunstancias fueran “diferentes/favorables”, ¿a qué te dedicarías en la vida (piensa en tus sueños o tus pasiones)? *

¿Consumes actualmente algún tipo de medicamento? (si acaso aplica describe brevemente su uso y cuánto tiempo llevas consumiéndolos): *

¿Consumes actualmente algún tipo de suplemento/complemento nutricional? (si acaso aplica describe cuales, marcas, la dosis y el tiempo que llevas consumiéndolos): *

¿Has estudiado alguno de mis materiales educativos? *

Si acaso aplica, describe brevemente cuales materiales educativos y un porcentaje aproximado que realizaste de ellos y el por qué no continuaste realizando las recomendaciones: *

Describe brevemente el por qué buscas consulta conmigo: *

Finalmente, siendo lo más honesto/a posible (es para tu propio beneficio después de todo), ¿crees que es posible que tu “reto/situación de salud/objetivos” se pueden lograr o simplemente quieres mejorar y eso es mejor que nada? *

Declaro que la información anterior proporcionada es, a lo mejor de mis capacidades, la verdad según la concibo y recuerdo. De igual manera declaro que he leído con detalle la información y requisitos establecidos por el nutriólogo holístico Hugo Robin y su compañía Despertando Salud, que se ubica de manera clara y puntual en su página de internet “DespertandoSalud.com” y “Tienda.DespertandoSalud.com”, esta última en donde realice el proceso de la reservación y pago de mi consulta. Finalmente declaro estar de acuerdo a los lineamientos y acuerdos establecidos. Soy mayor de edad y voluntariamente he firmado este formulario. *

Al hacer "clic" sobre esta casilla declaras estas de acuerdo.

Fecha (en la que se llena este formulario) *